서식 1	사업신청서

2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 신청서
모집분야	□ 신규단체					□ 활동단체
매체분야	□ 마을신문(인쇄)		□ 마을방송(영상)			□ 마을라디오		□ 기타( )
공동체종류	□ 비영리민간		□ 비영리법인			□ 주민모임		□ 기타( )
공동체현황	공동체 명
	마을지역	제주특별자치도 ○○시 ○○읍 · ○○면 · ○○동
	설립일자			단체등록(인가)번호
	구성원 수	명		운영진 수			명
	연 락 처			이메일
	단체주소
대 표 자	성명			생년월일
	연락처			이메일
실 무 자	성명	*대표와 같은 경우 이름만 작성		생년월일
	연락처				이메일
관련 사업 참여 여부		유 / 무 ( 지원사업명, 지원처, 참여년도 입력 )
작성한 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 위와 같이 2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업을 신청합니다. 2022년 월 일 공동체 명 : 대 표 (서명 또는 날인) 제주영상·문화산업진흥원 귀하
신청구비서류 1. 사업신청서 1부(필수) 2. 공동체 소개서 1부(필수) 3. 사업계획서 1부(필수) 4. 서약서 1부(필수) 5. 개인정보제공 및 활용 동의서 1부(필수) 6. 기타 선정평가를 위해 필요하다고 판단되는 서류(선택) *단체등록증, 교육수료증 등

서식 2	공동체 소개서

공동체 소개서
공동체 명
대표자명
공동체소개	○ ○ ○ ※ 마을 단체(모임) 설립과정이나 회원 구성과 설립 배경을 시간 순서대로 자유롭게 기재
설립목적	○ ○ ○
공동체연혁
공동체 운영규정 ※해당사항만 기재	○ ○ ○
공동체 주요 활동내용	○ ○ ○ ※ 단체(모임)의 설립목적에 따른 주요활동 ※ 마을공동체 관련 활동 내용(마을만들기, 문화사업, 미디어교육 및 미디어제작 경험, 공개방송, 상영회 등) 관련
정기모임	회의여부	□ 유 □ 무	참여자수
	회의종류		회의횟수
공간·장비현황 ※해당사항만 기재	규모	㎡	수용인원
	구축장비	※ 장비명, 개수 등 장비 사양 자유롭게 기재

서식 3	사업계획서

마을공동체 미디어 활성화 지원 사업계획서
공동체 명
사업지원 목적 및 배경	○ ○ ○ ※ 본 사업을 지원하게 된 배경과 어떠한 이유로 마을공동체 미디어가 필요한지 기재
사업개요	○ 활동지역: ○ 활동대상: ○ 활동내용:
사업운영 및 관리계획	○ 참여자 모집 및 관리계획 - - ※ 본 사업 선정 후, 참여자 모집 방안과 모집 인원 수, 연령대, 관계 유지활동 지속을 위한 향후 구성원 계획 등 기재 ※ 교육개설을 위한 구성원 수는 최소 6인 이상 ○ 활동장소 및 장비 운영계획 - - ※ 본 사업 선정 후, 교육과 제작 활동이 진행될 장소와 장비 운영계획 기재
콘텐츠제작 운영계획 ※작성가능한 내용 기재	○ ○ ○ ※ 활동하고자 하는 콘텐츠에 대한 내용 기재(마을 뉴스, 다큐멘터리, 라디오, 마을신문 제작 등) ※ 제작활동 목표 및 활용 계획 기재(유튜브 채널 개설, 신문 인쇄, 팟캐스트 개설 등)
	매체	프로그램명	횟수	주기	내용 및 구성	홍보유통계획
	영상	-예시-	2	월	장르: 마을뉴스 내용: 마을 현안 구성: 주민 인터뷰	홍보: 인스타, 페북 등 유통: SNS, 유튜브 등
	라디오	-예시-	1	주	내용: 살아가는 이야기 구성: 주민초대석, 공개방송 등	홍보: 인스타, 페북 등 유통: 유튜브, 팟빵 등
	신문	-예시-	2	연	내용: 지역 현안 구성: 타블로이드판형 10p, 00개 이상 기사	홍보: 인스타, 페북 등 유통: 도내외 마을, 공공, 유관기관 배포 등

목표와 기대효과	○ ○ ○ ※ 마을을 대표하여 지역의 문제를 어떻게 해결할 것인지 등에 대한 마을 공동체성 활성화 계획 기재 ※ 본 사업을 통해 마을미디어 활동을 통해 기대되는 변화, 지역사회 공헌 목표와 기대효과 자유롭게 기재
향후 발전 및 후속관리	○ ○ ○ ※ 본 사업 운영 종료 후, 지속적인 마을공동체 미디어 활동을 위한 향후 발전 계획 기재
마을지역 자원협력 방안 ※작성가능한 내용 기재	분야	공동체명	협력계획 및 방안
	공공기관	OOO동 주민센터	예 시 -
	마을공동체미디어	OO동 마을미디어	예 시 -
사업추진을 위한 의사결정 과정 사진 및 회의록 ※작성가능한 내용 입력	회의사진		회의록

공동체 구성원 명부
연번	성명	성별	생년월일	연락처	거주지역 (OO 시 읍면동까지 작성)	역할
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

※ 공동체 명부 현황에 기재된 구성원은 개인정보제공 및 활용 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

서식 4	서약서

서 약 서
본인은 2022년 마을공동체 활성화 지원 공모사업에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않고 책임질 것을 서약합니다. 2022년 월 일
	공동체 명 :
	대 표 자 : (인 또는 서명)
제주영상·문화산업진흥원장 귀 하

서식 5	개인정보제공 및 활용동의서(운영진 및 참여자)

개인 정보제공 및 활용 동의서

2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모와 관련하여 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

제주영상·문화산업진흥원은 2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모 접수 시 다음의

정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 공모신청서를 통해 사업신청일로부터 만 3년까지

마을공동체 미디어 활성화 공모사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 연령, 주소, 연락처, 이메일	마을미디어 지원사업 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내 및 설문 조사	신청일로부터 만3년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의·거부 시 2022 마을공동체

미디어 활성화 지원사업 공모 접수가 되지 않습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2022년    월    일

정보주체 이름 :           (서명)

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서식 6	심의위원 추첨표

2022 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 심의위원 추첨표
번 호	추첨 체크( √ )	비 고
1		3개 체크( √ )
2
3
4
5
6
7
8
9
상기와 같이 2022년도 마을공동체 미디어 활성화 지원사업 심의위원 3인을 추첨합니다. 2022년 월 일 공동체 명 : 대 표 (서명 또는 날인) 제주영상·문화산업진흥원 귀하