[붙임 1.]

『제주다양성영화 기획개발 지원사업』 지원신청서
작품개요	작 품 명
	작품구분	□ 장편영화 □ 단편영화 □ 기타( )
	장 르	□코믹 □드라마 □환경 □다큐멘터리 □기타( )
	감독/연출		제작자
작품내용	※ 2~3줄 이내 간략히 서술
신 청 자	제작사명		대표자명
	주 소	( )
	전화번호		팩스번호
	홈페이지		이 메 일
	사업자등록번호 (생년월일)		조직형태	□ 법인 □ 개인사업자 □ 개인 □ 단체
	책임자 성명		휴대폰번호
‘제주다양성영화 기획개발 지원사업’ 관련 공모 요강에 명시한 제반사항을 준수하면서 성실히 수행하고자 지원신청서를 제출합니다.
2020년 월 일 신청(제작)책임자 : (인) 재단법인 제주영상‧문화산업진흥원장 귀하

※ 해당사항이 없을 경우 ‘-’ 표시

※ 필요할 경우 별지 작성 가능

[붙임 2.]

『제주다양성영화 기획개발지원 사업』 작품기획서

※ 심사기준을 참고하여 내용을 자유롭게 작성

※ 본 양식을 원칙으로 하되 아래의 내용이 포함된 별도 양식 작성 가능

Ⅰ. 작품 제작 개요

기획의도	※ 본 작품을 기획한 의도를 자세히 작성
작품내용	※ 본 작품의 내용, 시놉시스, 등장인물 소개 등
목표시장	※ 작품의 주 관람대상 및 공략방법을 자세히 작성
결과물 활용계획

Ⅱ. 감독 및 제작사 소개

1. 신청자 경력사항

사 진		성명 (국문)
		주소	( )
		연락처			이메일
작품 제작 경력	연 도	작품명		담당역할		구분 (단편, 독립, 장편 등 구분)
수상 ･ 상영 경력	연 도	작품명		영화제명/상영극장		수상내역/관객수
기타 제작기술 및 특기, 경력사항

※ 해당사항이 없을 경우 ‘-’ 표시

※ 필요할 경우 별지 작성 가능

2. 제작사 현황 및 경력사항

제작그룹/회사			대표자 성명
조직형태	□ 법인사업자 □ 개인사업자 □ 기타
소재지			전화번호
업태/종목
주력사업
제작경력 및 현황	작품명	감독명		수상/초청/지원경력
기타 활동경력 등

※ 해당사항이 없을 경우 ‘-’ 표시

※ 필요할 경우 별지 작성 가능

[붙임 3.]

개인정보 수집‧이용 동의서

성명	직위	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

상기 서명인은 제주영상‧문화산업진흥원(이하 ‘진흥원’이라 함)에서 제주다양성영화 기획개발 지원사업을 위해 아래와 같이 본인 개인정보의 수집∙이용하는데 대해 충분히 이해하고 동의합니다.

가. 수집・이용・제공 목적

진흥원이 진행하는<제주다양성영화 기획개발 지원사업>의 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

진흥원이 지원하는<제주다양성영화 기획개발 지원사업>의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용(정산 시)

나. 수집・이용・제공하는 개인정보의 항목

제안서 및 과제등록 시스템에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 신청자 주소 등

다. 개인정보의 보유 및 이용・제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구)

본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시<제주다양성영화 기획개발 지원사업>에 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음

2020년    월    일

제주영상‧문화산업진흥원장 귀하