[별지 제1호 서식]

접수번호			입주공간 입주공간 : 입주를 희망하는 공간(Band Platform(지상 3층) 또는 Work Platform(지하 1층)) 중 선택하여 기입		모집분야 모집분야 : 신청자의 사업에 해당하는 분야를 모집분야(콘텐츠, 디자인, 기획ㆍ마케팅) 중 선택하여 기입
도시재생 디자인공장 입주 신청서
개 인	성 명		주민등록번호		전문분야 (전공분야)
	연락처		E-mail
	주민등록 주소지				관련분야 경 력	년
기 업 (단체)	기 업 명		업종		활동 분야 (√ 표시)	□ 미디어 □ 문화예술 □ 컨텐츠 □ 디자인 □ 기 획 □ 마케팅 □ 기 타
	설립일		사업자 구분	개인사업자/법인사업자
	대 표 자		주민등록번호
	연 락 처		E-mail
	사업장 소재지
사업 개요	사업 내용 (요 약)
	입주 신청인원	명	자체 기자재 활용 여부	□ 없음 / □ 활용(기자재: )
도시재생 참여경험		사업명	참여기간	내 용		증빙자료
위와 같이 도시재생 디자인공장 입주 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 (인) 제주특별자치도 도시재생지원센터장 귀하
※ 첨부서류 1. 도시재생 디자인공장 입주 신청서(소정양식) 1부 2. 개인정보 제공 및 수집·이용 제공 동의서 1부 3. 사업계획서(소정양식) 1부 4. 고유번호증 또는 법인등기부등본 1부 및 인감증명서 1부(해당 시 제출) 5. 기타 실적관련 자료(경력증명서, 각종 인증서 등)

[별지 제2호 서식]

개인정보 제공 및 수집⦁이용 제공 동의서

제주특별자치도 도시재생지원센터 「도시재생 디자인공장」 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

수집·이용에 관한 사항

① 수집·이용 목적	제주특별자치도 도시재생지원센터 「도시재생 디자인공장」입주·운영·관리
② 수집·이용 항목	- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일,학력, 경력사항, 수상이력 등의 개인 식별 정보 - 선택항목 : 신용정보
③ 보유·이용 기간	개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시
➃ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가함
➄ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

제3자 제공에 관한 사항

① 제공 받는 자	제주도특별자치도 도시재생지원센터 「도시재생 디자인공장」을 통하여 입주자를 지원하고자 하는 유관기관
② 제공 받는 자의 이용목적	제주특별자치도 도시재생지원센터 「도시재생 디자인공장」사업관리 및 운영지원 관련 자료/정책자료 활용
③ 제공할 개인(신용)정보의 항목	수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
➃ 제공 받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간	제공된 날부터 퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기함
➄ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가함
⑥ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월     일

동의자  성명 :             (인)

[별지 제3호 서식]

사 업 계 획 서

입주 신청자 : 0 0 0(대표)
0 0 0(팀원)

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 입주자 선정에 중요한 자료입니다. 정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
(기재사실과 실제 내용이 다를 경우에는 입주에 불이익을 받을 수 있음)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 신청한 자료에 대하여는 일체 반환 하지 않습니다.

I. 신청자 현황 ※ 개인, 기업, 단체 중 해당란에 작성

1. 개인(예비창업자 및 프리랜서)

성 명	(한 글)			생년월일	연 령	성 별
	(한 자)					남 / 여
학 력	기 간		학 교 명	졸 업 여 부	전 공	학 위
	-
	-
주 요 경 력	기 간		근 무 처			직 급 (최종 직위)
	부터	까지	근무처	주요 경력	담당업무
특기사항	※도시재생사업 참여 내용 기재요망

2. 기업(개인사업자 및 법인사업자)

기 업 명			설 립 일	년 월 일
대 표 자	0 0 0		사업자 구분	개인사업자/법인사업자 중 기입
업 종			자 본 금	000백만원
사업아이템			보유 장비 등	보유 장비 및 기자재 기입
사업실적	고용(명)	매출(백만원)	기술/특허(건)	투자유치실적
				투자(백만원)	누적투자(백만원)
	0명 ※ 대표자 제외	00백만원 ※ ’19년 총 매출	0건 ※ 보유 지식재산권	00백만원 ※ ’19년 총 투자유치	00백만원 ※ 창업 이후 누적 투자금액
입주인원	0명	팀 구 성 (최대 2명)	성 명	전 공	주요경력
			대표
			팀원
팀 대표자 주요경력	기 간	소 속	주 요 경 력		담당업무
	-
	-
	-
	-
	-
특기사항	※도시재생사업 참여 내용 기재요망

3. 단체(비영리)

단 체 명			설 립 일	년 월 일
대 표 자	0 0 0		단체 구분	임의단체/사단법인/재단법인
회원수	명		사무국	명
단체목적
주요사업
단체연혁
입주인원	0명	팀 구 성 (최대 2명)	성 명	전 공	주요경력
			대표
			팀원
팀 대표자 주요경력	기 간	소 속	주 요 경 력		담당업무
	-
	-
	-
	-
	-
특기사항	※도시재생사업 참여 내용 기재요망

Ⅱ. 입주동기 및 사업계획

입주 지원 동기
입주 후 활동 및 사업내용
사회적 가치 실현 및 원도심 활성화 기여방안
입주자 및 지역 기반 네트워크 협업 계획
입주 시 지원 희망사항	※ 센터에서 지원해 주길 희망하는 사항을 구체적으로 기술 (시설/설비/기자재/교육/기술지도/경영/마케팅/홍보 등 내용을 자유롭게 작성)

Ⅲ. 원도심 활성화를 위한 공동 프로젝트 제안

프로젝트	주 요 내 용	소요예산