<별지 1호> <개정 2018. 9. 7.>

제주영상·문화산업진흥원 시설이용 신청서
단 체 명						대 표 자
주 소						사업자번호
연 락 처		전 화)				신 청 자	휴대폰)
		팩 스)					이메일)
신청시설
이용내용 / 작품명
신청기간		년 월 일 시 분 ~ 년 월 일 시 분
신청장비					참석예상	명	반입장비
특기사항
첨부서류		1.
		2.
(재)제주영상·문화산업진흥원 내 시설 및 장비 등을 사용함에 있어 진흥원 제규정을 준수하겠으며, 안전사고 및 기기고장, 분실, 파손 등 사용상의 부주의나 과실로 인한 제반사고에 대해서는 본인(사)이 모든 책임을 지며, 배상과 관련하여 진흥원의 어떠한 요구도 받아들일 것을 약속하며 위와 같이 시설을 이용하고자 신청합니다.
년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)
(재)제주영상·문화산업진흥원장 귀하
접수	접수번호					접수일자
	처리부서					담 당 자
처리	처리결과					이용기간
	기본시설					참고사항
	부대사항					결재	담 당 자	팀 장			원 장
	감면사항
	합 계